Имплантация зубов при атрофии костной ткани

В ткани любой кости живого организма, в том числе и кости челюсти, непрерывно происходят процессы отмирания и размножения клеток. В любом неработающем органе (кости – не исключение) преобладает процесс гибели клеток. В нормально работающем органе процессы отмирания и размножения клеток уравновешены, в каждый момент времени живые клетки составляют работоспособную структуру органа. То же самое происходит и в кости. Для сохранения ее прочности необходима регулярная нагрузка.

Связано это с особенностями строения костной ткани челюсти: она состоит из трех основных слоев. Корни зубов расположены в губчатой кости альвеолярных отростков челюстей. Каркас губчатой кости представляет собой трехмерную решетку из костных выростов-трабекул, расположенных вдоль линий напряжения. Промежутки между трабекулами в челюсти заполнены кровеносными капиллярами и нервными окончаниями. Глубже располагается базальный слой, также представляющий собой трабекулярную структуру, только трабекул в надлежащим образом гораздо больше, а пространства между ними, соответственно, капилляров и нервных волокон – меньше. Он гораздо прочнее и толще губчатого, а его объем не так сильно зависит от нагрузки. Слои покрыты кортикальным слоем – самым плотным и прочным слоем кости, он примерно на 95% состоит из минеральных солей.

Нагрузка, оказываемая при жевании на зубы, передается на трабекулярные структуры губчатой кости, затем на расположенные между ними нервные окончания, с них – в центральные нервные структуры, откуда возвращаются сигналы, поддерживающие кровоснабжение и восстановление кости.

При отсутствии нагрузки сигналы по этому пути не передаются. Начинают преобладать и становятся выражены процессы рассасывания, резорбции кости. Естественно, в первую очередь уменьшается объем губчатой кости – она самая рыхлая и расположена ближе всего к корням зубов. Следствием исчезновение корня и нагрузки становится замедление микроциркуляции и минерального обмена, а затем – резорбция губчатого слоя. Внешне это выглядит как проседание десны – на месте одного утраченного зуба или, при отсутствии всего зубного ряда, по всей челюсти. Причем процесс резорбции неравномерный. При отсутствии значительной части зубов уменьшение объема кости влечет за собой ослабление мышц лица и провисание кожи: щеки и губы западают, резко обозначаются морщины. Меняется речь: она становится невнятной, шамкающей, пришептывающей. И вот вместо фактически человека в полном расцвете сил мы видим преждевременно состарившегося бедолагу.

Атрофия затрудняет любое протезирование. Поскольку процесс прогрессирует при отсутствии нагрузки именно на кость, то съемный протез со временем станет слишком большим, а под мостовидным протезом образуется щель, где будут размножаться бактерии, вызывая пародонтит и/или воспаление десен.

Единственный способ воспрепятствовать прогрессированию атрофии кости – имплантация. Зубные импланты, подобно корням зубов, передают нагрузку на кость, вследствие чего активизируются кровоснабжение и обменные процессы в ней, рассасывание прекращается, в сохранившейся ткани устанавливается баланс резорбции и восстановления. Но имплантация зубов при атрофии значительно затрудняется.

Чем более выражена атрофия – тем меньше места для установки зубного импланта. Если использовать более длинный имплант – при нагрузке он способен травмировать гайморову пазуху, если установлен в верхнюю челюсть, или нижнечелюстной нерв, если в нижнюю. Объем альвеолярной кости становится недостаточным для удержания классического импланта. При установке импланта большего диаметра есть вероятность расколоть истончившуюся кость. Кроме того, протезная конструкция может просто расшататься при обычной жевательной нагрузке. Особенно обидной является ситуация, когда надо восстановить один зуб: из-за атрофии кости соседние зубы сдвигаются, иногда для установки импланта и коронки просто не остается места.

Идеально, когда имплант устанавливают в лунку только что удаленного зуба. В крайнем случае – через пару месяцев после утраты зуба. Во всех остальных случаях атрофические процессы уже стартовали и в зависимости от степени их выраженности врач выбирает методику протезирования при атрофии костной ткани.

• Иногда участок кости можно восстановить с помощью остеопластики, введя в него костный материал — синтетический, донорский или взятый у самого пациента. Приживление пересаженного материала занимает от 3 до 6 месяцев. Все это время пациент должен носить съемный протез. После полной интеграции трансплантата выполняется имплантация.
• При незначительной атрофии имплантацию зубов можно провести одновременно с остеопластикой: имплант устанавливают в лунку и пустое пространство вокруг него заполняют костным материалом.
• Для высвобождения места между сместившимися соседними зубами, а также для возвращения на место зуба-антагониста на противоположной челюсти, проводят ортодонтическое лечение, для чего пациента направляют к стоматологу-ортодонту.

Остеопластика и формирование места для коронки занимают довольно много времени и требуют немалых финансовых вложений. В случае восстановления зубного ряда всей челюсти эти затраты увеличились бы многократно, кроме того, обилие манипуляций чревато множественными осложнениями. Да и возможность успешного наращивания кости при выраженной атрофии весьма сомнительна. Для таких ситуаций современная стоматология предлагает методики так называемой одномоментной имплантации зубов.

Получить консультацию

Имплантация при выраженной атрофии челюсти

Для имплантации зубов при полной или почти полной адентии используются протоколы All-on-4, All-on-6, скуловая либо базальная имплантация. Это протоколы так называемой одномоментной имплантации с немедленной нагрузкой. Они не предусматривают проведения остеопластики и предполагают фиксацию протеза на импланты в течение 1-3 дней. Протоколы All-on-4 и All-on-6 позволяют избежать остеопластики при легкой и средней степени атрофии. При этом полный протез зубного ряда фиксируется на нескольких имплантах – 4, 6, то есть нет необходимости в установке импланта для каждого зуба. Это расширяет возможности выбора места для установки имплантов, можно подобрать более плотные и объемные участки кости, не приближаясь к гайморовым пазухам и нижнечелюстному нерву. Кроме того, импланты часто устанавливают под углом, что обеспечивает более надежную стабилизацию и быструю остеоинтеграцию благодаря увеличению площади контакта поверхности импланта и костной ткани. Как правило, пара имплантов устанавливается вертикально во фронтальной области, примерно на место боковых резцов – здесь атрофия наблюдается реже, а остальные 2 или 4 – под углом в боковых областях. Тем не менее, при более выраженной, чем средняя, атрофии кости, остеопластика может быть необходимой и при использовании протоколов All-on-4 и All-on-6.

Имплантация при атрофии нижней челюсти всегда сопряжена с риском повреждения нижнечелюстной ветви тройничного нерва. Это нервное волокно проходит непосредственно под корнями зубов и при уменьшении высоты кости может оказаться в зоне имплантации. В результате повреждения нерва возможны потеря чувствительности нижней части лица, губ, языка, нарушения глотания, артикуляции… Со временем эти нарушения проходят, но восстановление занимает не менее полугода. Чтобы избежать этого:

• Импланты ставят во фронтальном отделе. Это возможно только при полной адентии, протез будет съемным, с фиксацией на имплантах.
• Импланты устанавливают сбоку от канала, в котором проходит нерв. Для этого надо четко определить его ход, используя компьютерную томографию, что удается не всегда.
• Проводят транспозицию нижнелуночкового нерва. При этом в процессе установки импланта нерв отводят в сторону, в результате чего он так и остается сдвинутым. Однако существует риск повреждения оболочки или ствола нерва во время манипуляций.

Нарастить высоту атрофированной нижней челюсти можно с помощью костных блоков – аутотрансплантатов. Для фиксации костного блока применяют титановые шурупы, которые удаляют после приживления трансплантата, через 5-6 месяцев.

В случае узкого гребня его расширяют с помощью специальных расширителей или надпиливают, устанавливая в пропил конусообразный имплант.

Имплантацию зубов при выраженной атрофии проводят с использованием методов скуловой и базальной имплантации. При базальной имплантации в глубокие слои челюсти — базальный отдел, кортикальную пластинку, а также в скуловую, подбородочную, крыловидную и ряд других устанавливают до 12 имплантов. Используются особые импланты: цельные, без микрозазоров между имплантом и абатментом, с гладкой поверхностью с антибактериальным покрытием, с активной резьбой.

Скуловая имплантация проводится только на верхней челюсти при экстремальной атрофии кости в области носовых пазух. При скуловой имплантации имплант устанавливают не в челюсть, а в скуловой отросток. Здесь костная ткань не подвержена атрофии, и успешно прижившийся имплант может простоять всю жизнь. Для скуловой имплантации зубов применяются специальные импланты серии Zygoma. Они примерно в 5 раз длиннее других имплантов, имеют цилиндрическую форму и покрыты специальным составом, обеспечивающим быструю и надежную остеоинтеграцию. Имплант устанавливается в скуловую кость под углом. Временный нагружаемый несъемный протез можно установить сразу или в течение нескольких дней после имплантации.

Вариантом скуловой имплантации зубов является транссинусальная имплантация. Она представляет собой метод установки боковых имплантов. В этом случае слизистая пазух носа смещается, чтобы избежать ее повреждения. Импланты проходят через пазухи носа, а их верхушки могут фиксироваться в различных участках костей черепа – в стенках грушевидного отверстия, носовых пазух, в крылонижнечелюстных швах, крыловидных отростках, буграх верхней челюсти.

Однако скуловая имплантация – очень сложная и дорогая операция, связанная с целым рядом возможных осложнений. Избежать их возможно при птеригоидной имплантации зубов. При этом специальные монолитные птеригоидные импланты устанавливаются в крыловидную кость. Эта кость не атрофируется даже при отсутствии зубов в течение многих лет. При птеригоидной имплантации риски осложнений практически сводятся к нулю.

При любом способе установки импланты функционируют как корни естественных зубов, передавая на кость нагрузку от закрепленного на них протеза. При этом восстанавливаются кровоснабжение костной ткани и обменные процессы в ней, улучшается регенерация. Атрофия кости под несъемными зубными протезами прекращается, резорбция и восстановления уравновешиваются, в результате чего сохраняется объем кости.

Получить консультацию